アンケート


採血説明書「パートナーシップ案」を何らかの形でご利用いただきましたら、ぜひ回答フォームより、アンケートにお答えください

ご連絡先
(差支えなければお書きください。パートナーシッププログラム委員会よりおたずねしたいことなどがある場合のご連絡先です。ホームページ掲載などはしません。
お名前
ご勤務先名
メールアドレス
(再度入力)

☆ご回答をホームページ等で紹介する場合には次の1~7の内容を掲載する予定です。
1、ご利用いただいた
施設の種類
(いずれかを選択)
病院
診療所
健診機関
その他     
2、これまで施設内で「パートナーシップ案」以外の採血説明書を使っていましたか(いずれかを選択) ①使っていた
②使っていなかった
③作成を検討中だった
④その他( 具体的にお書きください      
3、採血説明書「パートナーシップ案」をどのような形で利用されましたか
(いずれかを選択)
①ほぼそのまま利用(一部の言葉等を自施設に合わせて修正や加筆)
②自施設に合わせてかなり変更や修正を加えた
③「パートナーシップ案」も参考にして、自施設の独自の説明書を作成
④その他( 具体的にお書きください      
4.3で作成した採血説明書(「新説明書」)を、いつから、どこで、どのように運用されていますか。複数の方法で運用されている場合は、それぞれについてお書きください。
 例:2014年5月より、採血待合室と外来待合室の2か所に、A2サイズのポスターとして掲載



5.「新説明書」を運用以降、患者・家族からどのような反応(意見など)がありましたか。また、運用前と比較して、患者さんの言動に何らかの変化がありましたか
6.「新説明書」を運用後に医療スタッフからどのような反応(意見など)がありましたか。また、運用前と比較して、医療スタッフの言動に何らかの変化がありましたか。
7. 採血説明書について、気づいたことやご意見があればお書きください
運用されている新しい説明書
ファイルを添付

                         
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  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。